Zostałem poinformowany/na, że:

1. Pobrany materiał biologiczny zostanie użyty w celu izolacji DNA oraz wykonania diagnostyki molekularnej opartej na analizie DNA.

2. Laboratorium zastrzega sobie możliwość ponownego pobrania materiału biologicznego w sytuacjach, gdy nie jest możliwe wydanie informatywnego wyniku z przyczyn niezależnych od laboratorium.

3. Jeśli w okresie między pobraniem materiału do diagnostyki molekularnej a datą wydania wyniku pacjent ukończy 16. rok życia, przed wydaniem wyniku konieczne będzie podpisanie przez niego formularza „Deklaracja Świadomej Zgody na Wykonanie Badania Molekularnego".

4. Laboratorium GENEME deklaruje, że przekazany materiał biologiczny nie będzie przechowywany dłużej niż przez okres 1 miesiąca liczony od dnia otrzymania materiału.

5. Uzyskałem/am od lekarza zlecającego badanie informację, o której mowa w art. 9 ust. 2 ustawy z dnia 23 marca 2017 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2017 r. poz. 836, z późn. zm.), w szczególności o istocie podejrzewanej choroby i znaczeniu diagnostycznym planowanego badania genetycznego.

6. Wynik zostanie przesłany drogą elektroniczną na podany w formularzu adres mailowy. Na podstawie zapisów RODO dobrowolnie i świadomie zgadzam się na przetwarzanie moich danych osobowych w celu wykonania diagnostyki oraz udostępnienia wyników badań. Oświadczam, że podane wyżej dane są prawdziwe.

---

Klauzula informacyjna RODO – GeneMe Sp. z o.o.

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. (RODO) informujemy, że:

1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest spółka GeneMe Sp. z o.o. | ul. Budowlanych 56, 80-180 Gdańsk | NIP 5833320524.

2. Pani/Pana dane osobowe przetwarzane są: 1) w celu wykonania zawartej umowy; 2) dla prawnie uzasadnionego interesu GeneMe; 3) dla wypełnienia obowiązku prawnego; 4) na podstawie wyrażonej zgody; 5) w celu prowadzenia dokumentacji medycznej.

3. Dane osobowe mogą być przekazywane podmiotom zewnętrznym, takim jak uprawnione organy państwowe, współpracujące podmioty lecznicze, dostawcy usług informatycznych, prawniczych, księgowych i kurierskich.

4. Podanie danych jest dobrowolne, za wyjątkiem sytuacji, gdy prawo wymaga ich podania lub podanie jest niezbędne do wykonania umowy.

5. Geneme przetwarza dane osobowe w sposób zautomatyzowany. Dane podlegają profilowaniu.

6. Dane osobowe będą przechowywane: na podstawie zgody – do momentu jej odwołania; w związku z umową – przez okres możliwych roszczeń; dla obowiązku prawnego – w okresie wskazanym przez przepisy prawa.

7. Ma Pani/Pan prawo: dostępu do danych, ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, wniesienia skargi do organu nadzorczego oraz cofnięcia zgody w dowolnym momencie.